February 17, 2016

Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus Terkini



Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus
Sumber Gambar : finishwellunbiologi.blogspot.com

Pendahuluan


Apakah diabetes mellitus itu?


Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah. Sedang sebelum nya WHO 1980 berkata bahwa DM merupakan suatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan  insulin. Tampaknya terdapat dalam keluarga tertentu; berhubungan dengan aterosklerosis yang dipercepat, dan merupakan predisposisi untuk terjadinya kelainan mikrovaskular spesifik seperti retinopati, nefropati dan neuropati.


Perubahan dalam diagnosis dan klasifikasi yang pernah tercetus pada tahun 1965 oleh WHO telah terjadi pada 1980 dan kemudian diperbaharui pada tahun 1985 dan 1994. Sedang pada tahun 1997, ADA (American Diabetes Association) memperbaharuinya lagi, walaupun sampai saat ini dalam kehidupan sehari-hari tampak masih banyak tenaga kesehatan belum mengetahuinya, apalagi memahami atau menjalankannya dalam pekerjaannya ketika berhadapan dengan penderita diabetes.

Para pakar di Indonesia pun bersepakat melalui PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) pada tahun 1993 untuk membicarakan standar pengelolaan diabetes mellitus, yang kemudian juga melakukan revisi consensus tersebut pada tahun 1998, 2002, dan 2006 dengna menyesuaikannya dengan perkembangan baru.

Secara epidemiologis diabetes seringkali tidak terdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya diabetes adalah 7 tahun sebelum diagnosis ditegakkan, sehingga dan mortalitas dini terjadi pada kasus yang tidak terdeteksi ini. penelitian lain menyatakan bahwa dengan adanya urbanisasi, populasi diabetes tipe 2 akan meningkat 5-10 kali lipat karena terjadi perubahaan perilaku rural-tradisional menjadi urban. Faktor resiko yang berubah secara epidemiologis diperkirakan adalah: bertambahnya usia, lebih banyak dan lebih lamanya obesitas, distribusi lemak tubuh, kurangnya aktifitas jasmani dan hiperinsulinemia. Semua faktor ini berinteraksi dengan beberapa faktor genetik yang berhubungan dengan terjadinya DM tipe 2.

Selain itu karena diabetes sudah merupakan suatu penyakit global dan malahan menurut P. Zimmet sudah merupakan suatu epidemic, banyak penelitian dilakukan untuk mencoba mengatasinya. Saat ini terdapat berbagai penelitian yang bertujuan untuk memperbaiki kehidupan orang dengan diabetes, ada yang berusaha untuk mencari obat untuk menyembuhkannya dan ada pula yang mempelajarinya dampak diabetes pada beberapa populasi di dunia.

Diagnosis


Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah dan tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaanyang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya (yang melakukan program pemabtauan kendali mutu secara teratur). Walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka criteria diagnostic yang berbeda sesyai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler.

Ada perbedaan antara uji diagnostic DM dan pemeriksaan penyaring Uji diagnostic DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala / tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. serangkaian uji diagnostic akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyarinya positif, untuk memastikan diagnosis definitive.

Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu resiko DM sebagai berikut :
1.       Usia ≥ 45 tahun
2.       Usia lebih muda, terutama dengan indeks massa tubuh (IMT)   > 23 kg/m2, yang disertai dengan faktor resiko :
-          Kebiasaan tidak aktif
-          Turunan pertama dari orang tua dengan DM
-          Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi > 4000 gram, atau riwayat DM-gestasional
-          Hipertensi (≥ 140/90 mmHg)
-          Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dL dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dL
-          Menderita polycyctic ovarial syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi insulin
-          Adanya riawayat toleransi glukosa yang terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya
-          Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar.

Pemeriksaan penyaring untuk tujuan skrining masal (mass screening) tidak dianjurkan mengingat biaya yang mahal, serta pada umumnya tidak diikuti dengna recana tindak lanjut bagi mereka yang diketemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penyaring juga dianjurkan dikerjakan pada saat pemeriksaan untuk penyakit lain atau general check-up.

Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, TGT dan GDPT, sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Populasi 5-10 thaun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainya kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi dan dislipidemia. Peran aktif para pengelola kesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM dapat ditegakkan sedini mungkin dan pencegahan primer dan sekunder dapat segera diterapkan.

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar.

Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosisi diabetes mellitus dan gangguan toleransi glukosa


Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapt dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok  tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan  pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl, kdar glukosa sekwatu ≥ 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan ≥ 200 mg/dl.

Cara pelaksaan TTGO (WHO, 1994)
-          3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
-          Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
-          Diperiksa kadar glukosa darah puasa
-          Diberikuan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dlam waktu 5 menit
-          Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
-          Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa
-          Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

Nilai atau indeks diagnostic lainnya


Definisi keadaan diabetes atau gangguan toleransi glukosa tergantung pada pemeriksaan kadar glukosa darah. Beberapa tes tertentu yang non glikemik dapat berguna dalam menentukan subklas, penelitian epidemiologi, dalam menentukan mekanisme dan perjalanan alamiah diabetes.

Untuk diagnosis dan klasifikasi ada indek tambahan yang dapat dibagi atas 2 bagian :
1.       Indeks penentuan derajat kerusakan sel beta:
Hal ini dapat nilai dengan periksaan kadar insulin, pro-insulin, dan sekresi peptide penghubung (C-peptide). Nilai-nilai Glycosilated hemoglobin (WHO memakai istilah Glycated hemoglobin), nilai derajat glikosilasi dari protein lain dan tingkat gangguan toleransi glukosa juga bermanfaat untuk penilaian kerusakan ini.

2.       Indeks proses diabetogenik
Untuk penelitian proses diabetogenik pada saat ini telah dapat dilakukan penentuan tipe dan sub tipe HLA; adanya tipe dan titier antibody dalam sirkulasi yang ditujukan pada pulau-pulau Langerhans (islet cell anti-bodies), Anti GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) dan sel endokrin lainnya; adanya Cell-mediated immunity terhadap pankreas; ditemukannya susunan DNA spesifik pada genoma manusia dan ditemukannya penyakit lain pada pankreas dan penyakit endokrin lainnya.

Perkembangan Klasifikasi Diabetes Melitus


Dalam beberapa dekade akhir ini hasil penelitian baik klinis maupun laboratories menunjukkan bahwa diabetes mellitus merupakan suatu keadaan yang heterogen baik sebab maupun macamnya. Selama bertahun-tahun hal ini telah digumuli oleh banyak ahli ternama dengan tujuan mencapai persetujuan internasional tentang prosedur diagnostic, criteria, dan terminology. Dahulu terdapat banyak perbedaan dalam masing-masing bidang walaupun telah diusahakan untuk mendapat suatu konsensus.

Pada tahun 1965 WHO dengan Expert Committee on Diabetes-nya mengeluarkan suatu laporan yang berisi klasifikasi pasien berdasarkan umur mulai diketahuinya penyakit, dan menganjurkan pemakaian istilah-istilah pada klasifikasi tersebut seperti: Childhood diabetics, Young diabetics, Adult diabetics, dan Elderly diabetics. Tetapi di kenyataannya di kemudian hari pembagian yang tegas tidak dapat dilakukan sebab sebagian dari pasien yang berumur kurang dari 30 tahun mendapat diabetes tipe orang dewasa yang tidak begitu berat (Maturitu onset diabetes of the young atau MODY) dan sebaliknya didapat pasien-pasien yang berumur lebih dari 40-45 tahun yang insulin dependent atau memerlukan insulin (insulin requiring) untuk mempertahankan asupan makanan yang cukup agar dapat mempertahankan kekuatan dan stabilitas berat badannya.

Pada tahun 1968, American Diabetes Association membuat rekomendasi mengenai  standarisasi tes toleransi glukosa. Pembagian ini mengenal istilah-istilah Pre-diabetes, suspected siabetes, chemical atau latent diabetes dan overt diabetes. Sedang British Diabetes Association memakai istilah potential diabetes, latent diabetes, asymptomatic atau sub-clinical diabetes dan clinical diabetes. Baru pada tahun 1978 hal ini mulai dibicarakan lebih dalam oleh European Society for the Study of Diabetes (EASD) di Zagreb dan sebuah pertemuan internasional in Bethesda dengan sponsor NDDG dari NIH (USA) yang kemudian pada tahun 1979 dilaporkan oleh NDDG dan kemudian dengan versi yang agak berbeda oleh WHO Expert Committee (1980).

Klasifikasi yang dipakai WHO dan NDDG tidak didasarkan atas umur atau waktu mendapat diabetes tetapi berdasarkan tipe diabetes. Joslin (1971) pernah membaginya atas Hereditary dan Non-hereditary, dimana Hereditary terbagi lagi atas Growth-onset (juvenile) type dan Maturity-onset (adult) type. 

Walaupun secara klinis terdapat 2 macam diabetes tetapi sebenarnya ada yang berpendapat diabetes hanay merupakan suatu spectrum defisiensi insulin. Individu yang kekurangan insulin secara total atau hampir total dikatakan sebagai diabetes Juvenile onset atau insulin dependent atau ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis.

Pada ekstrem yang lain terdapat individu yang stable atau maturity onset atau non insulin dependent. Orang-orang ini hanya menunjukkan defisiensi insulin yang relative dan walaupun banyak diantara mereka mungkin memerlukan suplementasi insulin (insulin requiring), tidak akan terjadi kematian karena ketoasidosis walaupun insulin eksogen dihentikan. Bahkan diantara mereka mungkin terdapat kenaikan jumlah insulin secara absolute bila dibandingkan dengan orang normal, tetapi ini biasanya berhubunga dengan obesitas dan atau inaktifitas fisik.

Kelompok besar lainnya (NIDDM atau Diabetes tipe 2) tidak mempunyai hubungan dengan HLA, virus atau auto-imunitas dan biasanya mempunyai sel beta yangmasih berfungsi, sering memerlukan insulin tetapi tidak bergantung kepada insulin seumur hidup.


Secara umum klasifikasi WHO 1980 sudah mulai diterima tetapi kemudian masuk berapa usul dan komentar mengenainya sehingga dalam klasifikasi baru WHO 1985,  hal ini telah ditampung dan diperbaiki. Hal yang paling penting adalah ditambahkannya Malnutrition Related Diabetes Mellitus sebagai subklas utama, sejajar dengan IDDM dan NIDDM. Tetapi kembali ADA 1997 tidak memasukkan MRDM dalam klasifikasi tersendiri tetapi dimasukkan kedalam DM tipe lain.

Dalam terminology juga terdapat perubahan dimana pada klasifikasi WHO 1985 tidak lagi terdapat istilah tipe 1 dan tipe 2. Tetapi karena istilah ini sudah mulai dikenal umum maka untuk tidak membungungkan maka kedua istilah ini masih dapat dipakai tetappi tanpa mempunyai arti khusus seperti implikasi etiopatogenik. Istilah ini pun kemudian kembali digunakan oleh ADA pada tahun 1997, sehingga DM tipe 1 dan tipe 2 merupakan istilah yang saat ini dipakai ketimbang NIDDM (DMTTI) dan IDDM (DMTI).

Di Indonesia, Askandar pada tahun 1996 dan 1998 mencoba membuat suatu klasifikasi praktis untuk DM dan membaginya menjadi 5 kelompok : IDDM, NIDDM, MODY, DM tipe X 1 dan X 2 yang identik dengan DM tipe 1 ½ (Zimmet, 1993) dan DM tipe 3 identik dengan LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adult, Tuomi 1993).

Definisi IGT (Toleransi Glukosa Terganggu) pada 1979-80 oleh WHO dan NDDG menggantikan istilah-istilah sebelumnya seperti Borderline Diabetes, Pre-diabetes dan Chemical diabetes.

Penetapan klasifikasi tipe 1 dan tipe 2:


Diabetes pada orang dewasa seringkali langsung dinyatakan sebagai DM tipe 2, hal ini sebenarnya merupakan suatu kesimpulan yang terlalu cepat diambil, karena diabetes tipe ini merupakan suatu kelainan yang sangat heterogen dan mempunyai berbagai bentuk. Suatu studi di Denmark memberikan suatu gambaran lainyaitu DM tipe 1 tidak jarang terjadi pada orang dewasa. Ia dapat terjadi pada semua umut dan kekerapan akan meningkat secara kumulatif mulai dari umur 30 tahun, sehingga resiko terjadinya DM tipe 1 berhubungan dengan umur-lama hidup. Sedang di New Zealand, DM pada orang dewasa 14% menggunakan insulin dan diantara mereka 83% telah memulai pemakaiannya sebagai pengobatan permanene kurang dari 12 bulan setelah diagnosis diabetes ditegakkan.

Mereka yang mendapat insulin sebelum 12 bulan ini secara bermakna mempunyai kadar auto-antibodi terhadap GAD (Glutamic Acid Decarboxylase). GAD ini merupakan autoantigen terhadap sel beta pankreas dan terdapat pada 80% DM tipe 1 baru dan juga terdapat pada 80% subyek 10 tahun sebelum terjadinya diabetes tipe 1. Pada penelitian UKPDS (Inggris) orang dengan DM tipe 2 ternyata 13,4% mempunyai anti GAD yang positif, dan diabtara mereka setelah 6 tahun, 90% kemudian memakai insulin, sedang yang dengan anti GAD negative hanya 6% yang kemudian memakai insulin. Memang diabetes tipe 1 pada orang dewasa pada mulanya tidak akan memberikan gambaran klinis yang spesifik sehingga akan sulit untuk mengklasifikasikan seorang berumur 35-50 tahun yang tidak gemuk sebagai diabetes, dan untuk kelompok seperti ini ditegakkan macam-macam etilogi diabetes.

Kadang-kadang memang sukar untuk menetapkan seseorang termasuk dalam klasifikasi tipe apa. Misalnya, seorang dengan diabetes tipe 2 dan berat badan kurang, selama ini memakai insulin seringkali dianggap sebagai tipe 1. Atau seorang anak atau remaha yang baru diketahui diabetes dan berasal dari keluarga dengan diabetes dengan kerutunan autosomal dominan diabetes (MODY). Orang ini biasanya masuk ke dalam Diabetes tipe 2 dan sebaiknya tidak diklasifikasikan sebagai tipe 1 hanya berdasarkan umurnya saja. Juga terdapat orang dengan diabetes dengan karakteristik diabetes tipe 2 dan memerlukan insulin untuk mengendalikan diabetes tetapi tidak tergantung pada insulin untuk mencegaj terjadinya ketoasidosis, sebaiknya tidak diklasifikasikan sebgai tipe 1, hanya berdasarkan pamekaian insulinnya.

Dibawah ini ada beberapa karakteristik yang dapat digunakan untuk membedakan DM tipe 1 dan DM tipe 2 :

DM tipe 1:
-          Mudah terjadi ketoasidosis
-          Pengobatan harus dengan insulin
-          Onset akut
-          Biasanya kurus
-          Biasanya pada umur muda
-          Berhubungan dengan HLA-DR3 & DR4
-          Didapatkan Islet Cell Antibody (ICA)
-          Riwayat keluarga diabetes (+) pada 10%
-          30-50% kembar identik terkena

DM tipe 2 :
-          Tidak mudah terjadi ketoasidosis
-          Tidak harus dengan insulin
-          Onset lambat
-          Gemuk atau tidak gemuk
-          Biasanya > 45 tahun
-          Tidak berhubungan dengan HLA
-          Tidak ada Islet Cell Antibody (ICA)
-          Riwayat keluarga (+) pada 30%
-          ± 100% kembar indentik terkena


Daftar Pustaka
1.       Adam JMF. Survey Diabetes Melitus pada Sekelompok Penduduk di Ujung Pandang, Universitas Hasanudin, Ujung Pandang. 1982.
2.       Albin J, Rifkin H. Etiologies of Diabetes Mellitus. In Symposium on Diabetes Mellitus. Med Clin N A. 1982;66 (6) : 1209-26.
1.       Raskin P American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Clinical Education Series. 1994.
2.       Tjokroprawiro A. Diabetes Mellitus. Kapita Selekta 1998 (pengalaman Klinik di Pusat Diabetes dan Nutrisi Surabaya). Dalam Naskah Simposium Recent Advances in the Management of NIDDM. Surabaya. April 1998.